基底动脉尖综合征（TOBS）是急性缺血性脑卒中的一种类型，占全部急性脑梗死的1％。病变以基底动脉尖端为中心直径约2cm范围的双侧大脑后动脉，双侧小脑上动脉和基底动脉顶端部位的血液循环中断而引起的急性脑梗死。其临床表现复杂，病情重预后差，致残率和死亡率较高。其严重残疾率为23％，病死率为40％-50％。从数据看，早诊断早治疗显得非常重要。我们从专业角度共同学习一下基底动脉尖综合征。
一、解剖结构
基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2cm直径范围内5条血管交叉的部位，由2条大脑后动脉、2条小脑上动脉和基底动脉顶端组成。
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➤大脑后动脉：为基底动脉的终末支，皮层支分布于颞叶的内侧面和底面及枕叶。中央支由根部发出，供应背侧丘脑，内、外膝状体，下丘脑、底丘脑等。
➤小脑上动脉： 近基底动脉的末端分出，分为内外两终支。内侧支供应小脑上蚓部及前髓帆的血液循环，外侧支供应小脑半球上面的血液循环。沿途发出的分支还供应脑桥被盖部、中脑顶盖、第三脑室脉络组织及第四脑室底核群等。
➤基底动脉：基底动脉顶端沿途发出迷路动脉、脑桥外侧动脉，穿动脉等多组分支，主要供应中脑。
二、病因及危险因素
基底动脉尖综合征的病因主要为栓塞或血栓形成。原发性高血压是TOBS主要危险因素，糖尿病、高脂血症、心脏疾患（如心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）是TOBS的常见危险因素。TOBS也可由动脉炎、动脉瘤和后循环供血不足等血流动力学改变引起。流行病学研究结果发现，吸烟、酗酒及长期劳累对TOBS有促发作用；长期服用避孕药和围产期血液黏度增高、凝血功能亢进等易致血栓形成，故也视为危险因素。糖尿病患者用药不当导致的低血糖也易诱发TOBS，常见药物是胰岛素或磺脲类口服降糖药。虽然该病常发生在老年患者，但近年来在临床上观察到儿童和青年患者也有发生，可能与凝血基因的高凝状态有关。科普一下脑血管病
三、临床表现
➤脑干前端梗死临床表现
➤眼球运动障碍：常见的有：1.垂直注视麻痹，在所有眼征中出现频率最高；2.双眼过度内收：患者的双眼多处于内下位，即注视鼻尖，此与丘脑出血有时不易鉴别；3.分离性斜视：也称中脑性斜视，经常与动眼神经麻痹和瞳孔异常同时出现，损害多位于中脑大脑脚及其灰质；4.双眼睑下垂：眼睑下垂及其他动眼神经核受累表现，也可表现为眼睑退缩；5.帕里诺综合征：是核性损害最具特征的表现之一；6.核间性眼肌麻痹：主要因内侧纵束受累所致。其他还有眼球固定居中、双眼外展等表现。
➤瞳孔改变：是TOBS的另一特征性表现。主要为：1.瞳孔散大：在瞳孔改变中出现最多，为病变累及光反射传人纤维或E-W核所致；2.瞳孔缩小：为双侧交感神经功能障碍引起；3.瞳孔不圆；4.瞳孔异位：指瞳孔可以从居中位很快变成偏位，是中脑梗死的表现之一。
➤意识障碍：患者可以出现不同程度的意识障碍，如嗜睡和昏睡，甚至昏迷、无动性缄默和去大脑强直等。意识障碍持续时间短，考虑与栓子松动向远处移位及血管再通有关，这种现象在脑栓塞患者中表现尤为明显。
➤幻觉：也称大脑脚幻觉，发生率较低。
➤运动感觉障碍：基底动脉深穿支、大脑后动脉深穿支供应中脑大脑脚，可能引起感觉或运动障碍，但程度较轻，发生率低，多随意识障碍的恢复而恢复。
➤内脏功能异常：脑干网状结构是内脏感觉上行束与调节内脏活动下行束的转换站。丘脑背内侧核是内脏与躯体冲动进行复杂整合的中枢。由于意识障碍此类症状常被忽略。
➤大脑后动脉供应半球区梗死临床表现
➤视野缺损：在视辐射至视中枢径路中的任何受损均可出现不同程度的视野缺损。一般较少见，程度较轻且持续时间短。
➤皮层盲：当双侧枕叶受累时出现的最严重的视觉缺损。
➤Balint综合征：当双侧大脑后动脉供血区发生梗死时可有以下特点：1.整体失认；2.视觉失认；3.凝视障碍；4.其他：可以出现视物扭曲变形、行为异常等表现。
➤记忆障碍：多出现在双侧颞叶中部梗死时，左侧颞叶梗死可导致Korsakoff综合征，可以是暂时性的，仅持续数小时，但也可以持续长达6个月。另外部分患者还可出现精神障碍，表现为虚构和情感障碍。
四、影像学特点
影像学的改变是诊断的重要依据。基底动脉尖综合征的梗死形式是多样的，MRI检查可以发现丘脑、丘脑下部、中脑、脑桥、小脑、颞叶内侧和枕叶的梗死灶。诊断本征须有2个或2个以上部位的梗死灶，并可同时累及幕上和幕下结构，其损伤的部位及范围决定于血管分布特点和缺血程度。头颅CT或MRI检查时，病灶主要累及基底动脉及其分支供应的中脑、丘脑、小脑、枕叶及颞叶，病灶数目均为2个及以上。单侧或双侧出现，双侧病灶以丘脑多见，影像学可显示双侧丘脑呈对称性“蝶形”低密度影，该病灶具有特征性，可作为诊断TOBS的间接征象。有患者基底动脉不显影，对TOBS的诊断有重要意义。MRI检查可同时显示幕上和幕下病变特点，以中脑、小脑和丘脑受损为多见。对幕下病灶或早期病灶，头颅CT因受伪影和时间影响，不如MRI敏感。
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以下是一个典型病例影像：
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从影像学特征推测疾病的进展轨迹是神经内科医生的基本功，有些患者发病时可能只是头晕或伴有走路不稳，因为缺乏特异性的体征所以一部分患者容易被忽视，等到疾病进展的时候已经错过了溶栓时间窗或取栓的机会，在临床中这种例子是存在的。
五、诊断条件
➤有脑血管病危险因素的中老年人，男性多；➤起病急、进展快，有脑干、间脑和大脑后动脉支配区的2个或2个以上部位的损伤的症状和体征；➤临床表现有不同程度意识障碍、眼球运动障碍及瞳孔异常、伴运动及感觉异常、偏盲或皮质盲、行为异常及记忆障碍等；➤CT或MRI检查结果符合基底动脉尖部5条血管2条以上血管供血区梗死征象，尤其双侧丘脑“蝶形”病灶可协助确诊；➤CTA或DSA能发现基底动脉尖2cm范围内存在血管狭窄和闭塞，是本病诊断的金标准；➤注意与中毒和代谢性脑病、颅内感染性脑病等鉴别。六、鉴别诊断
➤颞叶沟回疝：也可以出现意识障碍并瞳孔不等大，但患者意识障碍程度较重，持续时间较长，经过及时有效的脱水治疗瞳孔可以变化，而且头颅CT或MRI显示有明显病灶并伴有中线偏移。➤丘脑出血：由于血肿压迫，患者也可以出现瞳孔改变，眼球内收下视，严重者也可出现意识障碍，但患者肢体活动障碍及感觉障碍明显，且有出血性疾病的好发因素及发病状态，头颅CT可以鉴别。➤颅内深静脉血栓形成：大脑大静脉为脑部深静脉，由大脑后静脉和大脑内静脉汇合而成，经直窦、横窦、乙状窦回流颈内静脉。当某种原因（如感染、服用避孕药、损伤、血液高粘稠等）致该静脉形成血栓而堵塞静脉回流，可造成颅压增高，出现头痛、恶心呕吐、视乳头水肿，严重时可出现意识障碍。与TOBS相比，其意识障碍程度较重，恢复慢，且眼征出现少。行DSA可明确鉴别。七、治疗
➤应早期诊断，积极争取急诊血管再通治疗。发病6h内溶栓，或24h内取栓，不能行血管再通治疗的可以给予抗血小板聚集治疗，他汀强化降脂等药物，或根据个体情况降纤、抗凝、营养支持等综合治疗。➤考虑取栓治疗的患者，如果发病超过6小时内可进行缺血半暗带评估和颅内大动脉病变评估（头核磁可疑基底动脉尖端闭塞后进一步做CTA/CTP）筛选合适的患者进行取栓术。如果在发病6小时内则仅用头核磁初步确定基底动脉是否闭塞，确定后推荐绕过CTA/CTP评估直接进导管室进行取栓治疗。➤不符合溶栓、取栓等血管再通治疗的患者住院治疗，进行内科药物治疗，有条件的医院可收入NICU进行管理。急性脑梗死患者如何实现快速的血管再通治疗八、总结
基底动脉尖综合征病情重，多数预后不良，致残致死率高。预后与梗死部位、范围和侧支循环建立情况有关。闭塞血管越多，梗死面积越大，病情越重。时间窗内溶栓仍是首选的治疗方法。根据最新研究表明，后循环大血管闭塞发病在24h以内，血管内治疗是可行的。临床上遇到基底动脉尖综合症的患者，应结合患者症状、发病时间、影像学特征进行综合评估，充分与家属沟通时间窗内的溶栓、取栓等血管内治疗的风险及获益，共同制定个体化的治疗方案，争取帮助患者实现尽量好的临床预后。【最后语】患者发病后容易出现病情进展，很多患者都经历了从突发头晕➡️伴走路不稳➡️肢体活动不灵➡️意识不清的过程，要密切关注病情变化，积极防治并发症。资料整理：徐耀铭医生
简述急性脑梗死的现状及血管再通治疗
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